漢方相談用問診フォーム

ご入力の前に

漢方相談をご希望の方は、以下の問診フォームからお申し込みください。ご記入いただいた内容を確認し、必要に応じて追加でお伺いしたうえで、お見積りをご案内します。

相談料は無料です。漢方薬をご利用の場合は、お薬代が別途かかります。

お薬代の目安は1週間3,500～7,000円前後です。お薬の内容により異なります。

相談後に内容と金額のお見積りをお伝えし、ご確認のうえ購入をご判断いただけます。

お名前、メールアドレス、相談したいこと、現在の症状・経過は必須です。治療歴、お薬、アレルギー等は、相談に関係する場合に分かる範囲でご記入ください。住所や生年月日の入力は不要です。

問診フォームでお預かりする氏名・メールアドレス等の個人情報および問診内容（症状、経過、治療歴、服用中のお薬、アレルギー等の健康に関する情報を含みます）は、漢方相談の受付、相談内容の確認、必要に応じた追加確認、お見積りの案内のために利用します。詳しくは現行プライバシーポリシーをご確認ください。

送信処理が完了すると、この画面に完了メッセージが表示されます。自動返信メールが見当たらない場合は、迷惑メールフォルダもご確認ください。